ILL. MO SIGNOR GIUDICE TUTELARE PRESSO IL TRIBUNALE DI VENEZIA

Sezione Distaccata di San Donà di Piave

 Il sottoscritto … nato a … il … e residente in ... via … n … (tel. n. …, fax n. …, e.mail …), assistito e difeso dall'avvocato Alberto Vigani con studio in San Donà di Piave alla via Jesolo n. 46, giusta mandato a margine, nella sua qualità di … (indicare il rapporto che lega il ricorrente con il beneficiario)

del signor …, nato a … il … e residente (o domiciliato) in …, nella via …, n. …

 ed ivi abitualmente dimorante (oppure: con abituale dimora in…, in via…, n. …)

premesso

- che il predetto signor …si trova nella impossibilità (indicare: tale/parziale/definitiva/temporanea) di provvedere ai propri interessi a causa di infermità (oppure: di menomazione) fisica (oppure: psichica);

- che, infatti, lo stesso signor … come risulta dalla certificazione medica che si allega, è affetto da … ……., per cui si trova nella impossibilità di (ad esempio: riscuotere la pensione, gestire le spese correnti) non avendo più la coscienza del valore del denaro, …

- che si rende necessario, conseguentemente, provvedere alla nomina di un amministratore di sostegno che possa rappresentare (oppure: assistere) il predetto signor … nel compimento degli atti di seguito precisati;

- tutto ciò premesso,

Chiede

che la S.V. voglia nominare al signor … un amministratore di sostegno

 indicandolo nella persona del signor …, nato a … il ... e residente in …, via ..., n. … (tel. n. …, fax n. …, e.mail ...) ritenuto idoneo per i seguenti motivi …,

 (eventualmente tale designato dallo stesso … con atto a rogito notaio … in data …)

 che, trattandosi di infermità permanente, la nomina avvenga a tempo indeterminato

(oppure)

che, trattandosi di infermità temporanea, la nomina venga effettuata per sei mesi

 affinché possa rappresentarlo (oppure: assisterlo ) nel compimento dei seguenti atti senza necessità di separata, ulteriore, autorizzazione:

 1. riscossione della pensione mensile di euro ..., rilasciando quietanza con dispensa, se richiesta, da ogni responsabilità per l’ufficio pagatore;

2. utilizzo della intera predetta pensione per le esigenze ordinarie della persona assistita e l’ordinaria amministrazione dei suoi beni (oppure:utilizzo di detta pensione nella misura di euro ... al mese per le esigenze ordinarie della persona assistita e l’ordinaria amministrazione dei suoi beni e deposito della differenza presso …);

3.  presentazione di istanze ad Uffici Postali e della Pubblica Amministrazione per la richiesta di assistenza, anche sanitaria, e di sussidi;

4. presentazione della dichiarazione dei redditi e sottoscrizione di altri atti di natura fiscale;

5. …

6. …

7. L’amministratore di sostegno assisterà (o sostituirà) il beneficiario nel compimento di tutti gli atti di straordinaria amministrazione, previa autorizzazione del giudice tutelare.

Si indica che le principali spese e i principali bisogni mensili del beneficiario sono i seguenti …, perciò si indica in euro … mensili il limite di spese che l’amministratore di sostegno può sostenere con le rendite del beneficiario

Si propone, infine, che l’amministratore di sostegno riferisca al giudice tutelare circa l'attività svolta e le condizioni di vita personale e sociale del beneficiario ogni ….

 Ravvisandosi la necessità di provvedere al compimento immediato degli atti di cui appresso, per i seguenti motivi …

Si chiede altresì

Che il giudice tutelare voglia nominare un amministratore di sostegno provvisorio – che si indica nella persona di … – per il compimento degli atti qui di seguito indicati:

stipulare ……………;

incassare …. …

utilizzare l’importo di … per i seguenti motivi …

compiere tutte le operazioni bancarie ed in particolare la gestione del predetto conto corrente

Il ricorrente indica qui di seguito il nominativo e il domicilio dei parenti prossimi (discendenti, ascendenti, fratelli), del coniuge e dei conviventi della persona per la quale si chiede la nomina dell’amministratore di sostegno, quali da lui conosciuti

 Il ricorrente si impegna ad informare detti soggetti dell’udienza fissata dal giudice tutelare e, nel corso di tale udienza, fornirà la prova di avere informato quelli che non si presentano

A corredo dell’istanza, produce:

-          estratto dell’atto di nascita del beneficiario;

-          eventuale certificato che attesta l’impossibilità del beneficiario di raggiungere la sede del giudice tutelare;

-          documentazione medica attestante la menomazione del beneficiario e la sua influenza sulla vita di relazione;

-          documentazione relativa alla sua situazione patrimoniale;

-          documenti attestanti l’eventuale opposizione dei parenti prossimi

 (Luogo e data di sottoscrizione)

Con la collaborazione di www.amministratoridisostegno.com